近日，保山市人民政府辦公室印發了《保山市貫徹落實云南省“十四五”全民醫療保障規劃重點工作分解方案》（以下簡稱《方案》?，F解讀如下：

一、背景依據

為貫徹落實《云南省“十四五”全民醫療保障規劃》（云政辦發〔2022〕4號）精神，全面推動保山市醫療保障事業高質量發展，由市醫保局牽頭起草《方案》，以書面形式征求了37家部門意見，經市醫保局黨組會議研究通過后按程序報市人民政府辦公室印發實施。

二、主要任務發展目標

通過《方案》的實施，到2025年，基本完成待遇保障、籌資運行、醫保支付、基金監管等重要機制和醫藥服務供給、醫保管理服務等關鍵領域的改革任務，全市醫療保障制度更加成熟定型。

到2030年，全面建成以基本醫療保險為主體，醫療救助為托底，補充醫療保險、商業健康保險、慈善捐贈、醫療互助共同發展的醫療保障制度體系。實現待遇保障公平適度、基金運行穩健持續、管理服務優化便捷、醫療保障治理體系更加成熟完備、治理能力現代化水平顯著提升，實現建設“公平醫保、法治醫保、安全醫保、智慧醫保、協同醫?！钡闹饕繕?。

展望2035年，我市基本醫療保障制度更加規范統一，多層次醫療保障體系更加完善，醫療保障公共服務體系更加健全，醫保、醫療、醫藥協同治理格局總體形成，中國特色醫療保障制度優越性充分顯現，全民醫療保障向全民健康保障積極邁進。

三、主要內容

《方案》從總體要求、重點任務分工和組織保障三個方面提出了明確要求，具體共涉及26個指標。

在總體要求方面，明確了指導思想和主要任務發展目標。

在重點任務分工方面，明確了全面提升基本醫療保險參保質量、健全穩健可持續的籌資運行機制、完善公平適度的待遇保障機制、建立管用高效的醫保支付機制、建立科學合理的醫藥價格形成機制、加快健全基金監管體制機制、構建協同高效的醫藥服務供給體系、構建堅實的醫療保障服務支撐體系、健全信息平臺建設促進智慧醫保發展等九項工作重點、42項具體工作任務及牽頭職能部門。

（一）全面提升基本醫療保險參保質量。從合理設定參保擴面目標、依法依規分類參保、優化參保繳費服務三個方面進行了具體安排。

（二）健全穩健可持續的籌資運行機制。從實施基金運行管理提升工程、完善責任均衡的多元籌資機制、提升基金預算管理水平、建立基金績效評價和激勵機制四個方面進行了具體安排。

（三）完善公平適度的待遇保障機制。從促進基本醫療保險公平統一、合理確定醫療待遇保障水平、規范補充醫療保險、實現醫療救助市級統籌、完善生育保險政策措施、有效銜接鄉村振興戰略、健全重大疫情醫療保障機制、穩步建立長期護理保險制度、發展商業補充醫療健康保險、堅持醫療互助有序發展十個方面進行了具體安排。

（四）建立管用高效的醫保支付機制。從強化醫保目錄管理、持續推進醫保支付方式改革、加強醫保定點管理、建立健全協商談判機制四個方面進行了具體安排。

（五）建立科學合理的醫藥價格形成機制。從持續深化藥械采購領域改革、完善招標采購政策措施、完善醫療和醫藥服務價格形成機制三個方面進行了具體安排。

（六）加快健全基金監管體制機制。從實施基金監管全覆蓋工程健全監管機制、健全風險評估預警機制加強內部控制、明確基金監管責任、建立健全監督檢查制度、完善社會監督制度、建立信用管理制度、強化醫藥機構醫?；鸸芾硎褂米月芍贫润w系建設七個方面進行了具體安排。

（七）構建協同高效的醫藥服務供給體系。從增強醫藥服務可及性、支持生物醫藥和大健康產業發展、強化協商共治機制三個方面進行了具體安排。

（八）構建堅實的醫療保障服務支撐體系。從加強醫保經辦管理服務體系建設、創建醫保窗口示范點、完善異地就醫直接結算服務、探索醫保經辦治理機制創新四個方面進行了具體安排。

（九）健全信息平臺建設促進智慧醫保發展。從實施“智慧醫?！苯ㄔO工程、完善“互聯網+醫療健康”醫保管理服務、做好標準化貫徹實施、推進醫保電子憑證普遍應用四個方面進行了具體安排。

在組織保障方面，從加強組織領導、溝通協調、強化資金保障、做好輿論引導四個方面作出具體工作要求。重點明確推動落實“十四五”全民醫療保障重點任務分解工作方案的重要意義，各部門按照職責分工同步策劃、同步安排、同步落實，全面推動保山市醫療保障事業高質量發展。

四、《方案》關鍵指標

（一）合理設定參保擴面目標。到2025年基本醫保參保率，實現基本醫療保險參保率保持在95%以上。

（二）落實基準費率制度。規范繳費基數政策，合理確定費率，職工醫保繳費費率和繳費基數按照規定的費率標準和全口徑城鎮單位就業人員平均工資確定，職工醫保單位繳費率不低于職工工資總額的6%，職工繳費率不低于本人工資收入的2%。

五、惠民利民政策

（一）合理確定醫療待遇保障水平。一是職工醫保住院起付標準不高于統籌地區年職工平均工資的10%，住院政策范圍內費用總體支付比例穩定在85%左右，最高支付限額不低于職工年平均工資的6倍。二是逐步提高城鄉居民基本醫療保險門診保障水平，住院政策范圍內費用總體支付比例穩定在70%左右，最高支付限額不低于居民可支配收入的8倍。

（二）規范補充醫療保險。一是職工大病保險的起付標準根據職工基本醫療保險資金個人支出總額確定，職工大病保險政策范圍內支付比例不低于90%，最高支付限額不低于職工年工資總額的6倍；二是城鄉居民大病保險的起付標準不高于統籌地區居民年人均可支配收入的50%；政策范圍內支付比例不低于60%；最高支付限額不低于城鄉居民年人均可支配收入20倍，逐步取消城鄉居民大病保險最高支付限額。

（三）實現醫療救助市級統籌。通過明確診療方案、規范轉診等措施降低醫療成本，提高年度救助限額，合理控制困難群眾政策范圍內自付比例，重點救助對象符合規定的醫療費用住院救助比例不低于70%。

（四）持續深化藥械采購領域改革。力爭到2025年，公立醫療機構通過省級集中采購平臺采購藥品金額占全部采購藥品（不含中藥飲片）金額的比例預期達到90%、采購高值醫用耗材金額占全部采購高值醫用耗材金額的比例預期達到80%；藥品集中帶量采購品種預期達到500個以上；高值醫用耗材集中帶量采購品種預期達到5類以上。