各縣（市、區）人民政府，各園區管委會，市直各委、辦、局：

《保山市貫徹落實云南省“十四五”全民醫療保障規劃重點工作分解方案》已經市人民政府同意，現印發給你們，請認真貫徹落實。

保山市人民政府辦公室

2022年8月5日

（此件公開發布）

保山市貫徹落實云南省“十四五”全民醫療保障規劃重點工作分解方案

為貫徹落實《云南省人民政府辦公廳關于印發云南省“十四五”全民醫療保障規劃的通知》（云政辦發﹝2022﹞4號）精神，推動全市全民醫療保障事業高質量發展，結合實際，制定本方案。

一、總體要求

（一）指導思想

以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，全面貫徹黨的十九大和十九屆歷次全會精神，堅決落實黨中央、國務院和省委、省政府關于醫療保障工作的決策部署，依據《中共中央 國務院關于深化醫療保障制度改革的意見》（中發﹝2020﹞5號）總體改革框架，立足新發展階段，貫徹新發展理念，主動服務和融入新發展格局，堅持以人民健康為中心，以建立“五個醫?！睘槟繕?，堅持人民至上、生命至上，堅持穩中求進的工作基調，著力固根基、揚優勢、補短板、強弱項，在“建機制、穩待遇、促改革、強管理、防風險”上狠下功夫，推進醫療保障和醫藥服務高質量協同發展，不斷提升人民群眾的獲得感、幸福感、安全感。

（二）發展目標

到2025年，基本完成待遇保障、籌資運行、醫保支付、基金監管等重要機制和醫藥服務供給、醫保管理服務等關鍵領域的改革任務，全市醫療保障制度更加成熟定型。

到2030年，全面建成以基本醫療保險為主體，醫療救助為托底，補充醫療保險、商業健康保險、慈善捐贈、醫療互助共同發展的醫療保障制度體系，待遇保障公平適度、基金運行穩健持續、管理服務優化便捷、醫療保障治理體系更加成熟完備、治理能力現代化水平顯著提升，實現建設“公平醫保、法治醫保、安全醫保、智慧醫保、協同醫?！钡哪繕?。

展望2035年，全市基本醫療保障制度更加規范統一，多層次醫療保障體系更加完善，醫療保障公共服務體系更加健全，醫保、醫療、醫藥協同治理格局總體形成，中國特色醫療保障制度優越性充分顯現，全民醫療保障向全民健康保障積極邁進。

二、重點任務分工

（一）全面提升基本醫療保險參保質量

1.合理設定參保擴面目標。根據全市常住人口、戶籍人口、就業人口、城鎮化率等指標，科學合理確定年度參保擴面目標。建立健全醫療保障部門與教育、公安、民政、司法、人力資源社會保障、衛生健康、稅務、市場監管、鄉村振興、工會、殘聯等部門的數據共享機制，加強人員信息比對，推動統籌地區社會保險單位參保登記互認與信息共享，建立健全覆蓋全民的參保數據庫，實現參保信息實時動態管理，適應人口流動和就業轉換需要，規范優化流程，避免重復參保，穩妥清理重復參保，做好基本醫療保險關系轉移接續工作。到2025年，實現基本醫療保險參保率保持在95%以上。（責任單位：市醫保局、教育體育局、公安局、民政局、司法局、人力資源社會保障局、衛生健康委、退役軍人局、市場監管局、鄉村振興局，市稅務局，市總工會、殘聯，各縣、市、區人民政府）

2.依法依規分類參保。用人單位和職工依法依規參加基本醫療保險，放開對靈活就業人員參保的戶籍限制，貫徹執行國家、省對學生、新生兒、靈活就業人員、繳費中斷人員的參保政策，鼓勵靈活就業人員根據自身實際，以合適方式參加基本醫療保險，落實困難群眾分類資助參保政策，提升全民參保質量。（責任單位：市醫保局、民政局、財政局、人力資源社會保障局、衛生健康委、鄉村振興局，市稅務局，市殘聯，各縣、市、區人民政府）

3.優化參保繳費服務。深化醫療保險費征收體制改革，以農民工、城鄉居民、殘疾人、靈活就業人員、生活困難人員為重點，加強和優化參保服務。適應新業態發展，完善新就業形態等靈活就業人員參保繳費方式。積極發揮鄉鎮（街道）在參保征繳中的主導作用，提高征繳效率。加強醫療保障、稅務、銀行三方“線上+線下”合作，建立以自愿繳、自主繳、自我繳為主的繳費模式，創新和豐富便捷高效的參保繳費便民渠道。（責任單位：市稅務局、銀保監會保山監管分局，市醫保局，各縣、市、區人民政府）

（二）健全穩健可持續的籌資運行機制

4.實施基金運行管理提升工程。實現基本醫療保險（含生育保險，下同）基金收入規模與經濟規模更加適應，基本醫療保險基金支出規模與經濟發展水平、群眾疾病健康需求相適應。（責任單位：市醫保局、財政局，各縣、市、區人民政府）

5.完善責任均衡的多元籌資機制?；诳深A測的基金支出需求，測算職工醫保繳費率和居民醫保定額籌資標準，均衡個人、用人單位和政府三方籌資責任。落實基準費率制度，規范繳費基數政策，合理確定費率，職工醫保繳費費率和繳費基數按照規定的費率標準和全口徑城鎮單位就業人員平均工資確定，職工醫保單位繳費率不低于職工工資總額的6%，職工繳費率不低于本人工資收入的2%，可根據基金收支結余情況，建立完善籌資待遇水平與經濟社會發展和居民收入相適應的動態調整機制。改進個人賬戶計入辦法，提高統籌基金在職工醫?；鹬械谋戎?。完善居民醫?；I資政策，優化個人繳費和政府補助結構，降低醫?；鸪嘧诛L險。（責任單位：市醫保局、民政局、財政局，市稅務局、銀保監會保山監管分局，各縣、市、區人民政府）

6.提升基金預算管理水平。結合我市經濟發展水平、醫療費用合理增長趨勢、醫?；鹂沙掷m發展能力等因素，科學編制醫療保障基金收支預算，加強基金預算執行監督。完善基本醫療保險基金收支預算，規范預算編制，嚴格預算約束，強化醫?；痤A算績效管理。全面做實城鄉居民基本醫療保險基金市級統籌，按照“統一管理、?？顚Ｓ?、以收定支、收支平衡、略有結余”原則，對全市城鄉居民基本醫療保險基金實行統收統支，提高醫?；疬\行效率。（責任單位：市醫保局、財政局）

7.建立基金績效評價和激勵機制。全面實施基金預算績效管理，健全基金績效評價體系，按照“預算精準、負擔合理、運行高效”的目標，制定醫療保障基金績效評價指標體系，統一績效評價數據口徑、計算標準和評分依據，對基本醫療保障基金征繳、支付、結余、監管等基金管理全過程進行績效評價，規范績效評價過程。完善基金中長期平衡機制，健全基金運行風險評估、預警機制，加強基金運行統計分析和風險預警，每半年開展運行分析，按年度進行運行評估，強化基金運行風險分析，加強基金運行狀況實時監測。對基本醫療保險人口結構、基金支出、當期結余、累計結余等進行動態監測，合理設置風險預警線，加強基金運行風險預警。（責任單位：市醫保局、財政局）

（三）完善公平適度的待遇保障機制

8.促進基本醫療保險公平統一。堅持基本醫療保險?；镜亩ㄎ?，完善職工醫保與居民醫保分類保障機制，基金分別建賬、分賬核算。嚴格執行國家和省醫療保障待遇清單制度，落實基本制度、基本政策、基金支付項目和標準，在國家和省規定的范圍內，制定和調整全市具體籌資和待遇政策。嚴格執行基本醫療保險支付范圍和標準，實施公平適度保障，防止過度保障和保障不足問題，落實市縣級財政事權和支出責任。（責任單位：市醫保局、財政局，各縣、市、區人民政府）

9.合理確定醫療待遇保障水平。建立公平適度的待遇保障機制，合理確定待遇保障范圍和基金支付水平。職工醫保住院起付標準不高于統籌地區年職工平均工資的10%，住院政策范圍內費用總體支付比例穩定在85%左右，最高支付限額不低于職工年平均工資的6倍。建立健全職工基本醫療保險門診共濟保障機制，推進職工基本醫療保險個人賬戶改革，改進個人賬戶計入辦法，規范個人賬戶使用范圍，完善門診特慢病政策，強化門診共濟保障功能，統籌好門診和住院待遇政策銜接。完善城鄉居民高血壓、糖尿?。ㄒ韵陆y稱“兩病”）門診用藥保障機制，推進“兩病”早診早治、醫防融合，落實不同等級醫療機構差異化支付政策，合理拉開統籌地區內外和不同等級醫療機構（含醫共體內成員單位）支付比例，支付政策進一步向基層醫療機構傾斜。逐步提高城鄉居民基本醫療保險門診保障水平，住院政策范圍內費用總體支付比例穩定在70%左右，最高支付限額不低于居民可支配收入的8倍。（責任單位：市醫保局、財政局、衛生健康委）

10.規范補充醫療保險。完善和規范職工大額醫療費用補助、居民大病保險等補充醫療保險。職工大病保險的起付標準根據職工基本醫療保險資金個人支出總額確定，職工大病保險政策范圍內支付比例不低于90%，最高支付限額不低于職工年工資總額的6倍；城鄉居民大病保險的起付標準不高于統籌地區居民年人均可支配收入的50%；政策范圍內支付比例不低于60%；最高支付限額不低于城鄉居民年人均可支配收入的20倍，逐步取消城鄉居民大病保險最高支付限額。（責任單位：市醫保局、財政局，銀保監會保山監管分局，各縣、市、區人民政府）

11.實現醫療救助市級統籌。健全統一規范的醫療救助制度，建立多部門協同、信息互通共享工作機制，實現醫療救助對象精細化管理，全面落實救助對象全額或定額資助參保和求助政策，推進醫療救助與醫保一體化經辦。通過明確診療方案、規范轉診等措施降低醫療成本，提高年度救助限額，合理控制困難群眾政策范圍內自付比例，重點救助對象符合規定的醫療費用住院救助比例不低于70%。建立防范和化解因病致貧返貧長效機制，拓寬社會捐贈、彩票公益金等多渠道籌資，促進醫療救助與其他社會救助制度的銜接。加強財政對醫療救助的投入。（責任單位：市醫保局、民政局、財政局，銀保監會保山監管分局，各縣、市、區人民政府）

12.完善生育保險政策措施。進一步完善職工生育保險制度，做好生育醫療費用及生育津貼等待遇的保障，增強婦女保障能力。規范生育保險待遇支付管理，加強生育保險運行分析。推進生育醫療費用支付方式改革，控制生育醫療費用不合理增長，降低生育成本，提高生育保險與職工醫保合并實施成效。繼續做好居民醫保參保人員生育醫療費用待遇保障。落實國家鼓勵生育政策，按照國家有關規定支付相應生育保險待遇。（責任單位：市醫保局、財政局、衛生健康委，銀保監會保山監管分局，各縣、市、區人民政府）

13.有效銜接鄉村振興戰略。堅持“摘帽不摘責任、摘帽不摘政策、摘帽不摘幫扶、摘帽不摘監管”要求，筑牢基本醫保、大病保險和醫療救助“三重制度”保障防線，在2021—2025年的5年過渡期內，保持醫療保障主要幫扶政策總體穩定。鞏固拓展保障對象范圍，優化調整脫貧攻堅期內醫保扶貧措施，加大對重點幫扶縣醫療救助資金傾斜支持，將脫貧攻堅期各縣（市、區）自行開展的其他保障措施資金統一并入醫療救助基金，逐步實現由集中資源支持脫貧攻堅向統籌“三重制度”常態化保障平穩過渡，發揮防返貧機制綜合保障作用，堅決守住不發生因病規模性致貧返貧的底線。建立健全防止因病致貧返貧動態監測、幫扶和依申請醫療救助機制。運用“云南省政府救助平臺”，做好農村外出務工人員醫療保障工作。綜合施策降低農村低收入人群看病就醫成本，引導合理診療，促進有序就醫，整體提升農村醫療保障和健康管理水平。（責任單位：市醫保局、民政局、財政局、衛生健康委、鄉村振興局，市殘聯，各縣、市、區人民政府）

14.健全重大疫情醫療保障機制。健全重大疫情醫療救治醫保支付政策，實現醫療救治費用省域內“一站式”結算，確?；颊卟灰蛸M用問題影響就醫。在突發疫情等緊急情況時，確保醫療機構先救治、后收費，醫?；鹣阮A付、后結算。重大疫情防控期間，對納入省級及以上衛生健康行政部門制定的重大疫情診療方案的藥品、耗材和診療服務項目，不在云南省醫療保障基金支付范圍的，臨時性納入支付范圍，不受現行醫療保障藥品、診療項目（耗材）、醫療服務設施等“三個目錄”范圍的限制，并將用于疫情防控的醫用藥品臨時納入基本醫療保險個人賬戶支付范圍。統籌基本醫療保險基金和公共衛生服務資金使用，提高對基層醫療機構的支付比例，實現公共衛生服務和醫療服務有效銜接。（責任單位：市醫保局、財政局、衛生健康委，各縣、市、區人民政府）

15.穩步建立長期護理保險制度。從職工醫保參保人群起步，重點解決重度失能人員基本護理保障需求。探索建立互助共濟、責任共擔的多渠道籌資機制，參加長期護理保險的職工籌資以單位和個人繳費為主，形成與經濟社會發展和保障水平相適應的籌資動態調整機制。落實全國統一的長期護理保險失能等級評估標準，建立、細化并完善長期護理保險需求認定、等級評定等標準體系和管理辦法，明確長期護理保險基本保障項目。做好與經濟困難的高齡、失能老年人補貼及重度殘疾人護理補貼等政策的銜接。健全完善長期護理保險經辦服務體系，完善管理服務機制，引入社會力量參與長期護理保險經辦服務。鼓勵商業保險機構開發商業長期護理保險產品。（責任單位：市醫保局、民政局、財政局、人力資源社會保障局、衛生健康委、市場監管局、鄉村振興局，市殘聯，市稅務局、銀保監會保山監管分局，各縣、市、區人民政府）

16.發展商業補充醫療健康保險。鼓勵商業保險機構加強產品創新，提供包括醫療、疾病、康復、照護、生育等多領域的綜合性健康產品和服務，逐步將醫療新技術、新藥品、新器械應用納入商業健康保險保障范圍，支持個人賬戶可購買經備案的重大疾病商業補充保險產品。發揮商業保險在健康保障領域的作用，引導商業保險機構創新完善保障內容，提升保障水平和服務能力。按照國家部署，落實支持商業保險機構與中醫藥機構合作開展健康管理服務及開發中醫治未病等保險產品。完善支持政策，厘清基本醫療保險責任邊界，支持商業保險機構開發與基本醫療保險相銜接的商業健康保險產品，更好覆蓋基本醫療保險不予支付的費用。規范商業保險機構承辦職工大額醫療費用補助、居民大病保險業務，建立完善參與基本醫療保險經辦的商業保險機構績效評價機制。加強監督管理，落實行業監管部門責任，加強市場行為監管，突出商業健康保險產品設計、銷售、賠付等關鍵環節監管。（責任單位：市醫保局、財政局、衛生健康委、市場監管局，銀保監會保山監管分局，各縣、市、區人民政府）

17.堅持醫療互助有序發展。堅持工會醫療互助的互助共濟性和非營利性，發揮低成本、低繳費、廣覆蓋、廣收益的優勢，加強工會醫療互助與職工醫保的銜接，提高職工醫療保障水平和服務保障能力。規范發展慈善醫療互助、網絡互助，依托醫療保障信息平臺，推動醫療互助信息共享，充分發揮保險、互助的協同效應。（責任單位：市總工會，市醫保局、財政局，市殘聯）

（四）建立管用高效的醫保支付機制

18.強化醫保目錄管理。全面落實國家醫保藥品、醫用耗材、醫療服務項目等支付管理政策。嚴格執行醫保藥品目錄、醫用耗材目錄、醫療服務項目及限定支付范圍、醫療服務設施支付范圍及標準，引導規范醫療服務行為。落實國家醫保目錄動態調整、醫保準入談判結果，制定并執行醫保支付標準。落實云南省醫保醫用耗材目錄。立足基金承受能力，以國家《基本醫療保險藥品目錄》為基礎，按照國家規定的調整權限將符合條件的民族藥、醫療機構制劑、中藥飲片按程序納入醫保支付范圍。按照國家部署，落實特殊罕見病用藥保障機制。（責任單位：市醫保局、衛生健康委）

19.持續推進醫保支付方式改革。推進以按病種付費為主的多元復合式醫保支付方式改革，積極探索DRG或DIP付費等新型支付方式改革。協同推進市醫聯體、緊密型縣域醫共體建設和打包付費改革，推進區域醫?；鹂傤~預算管理，加強監督考核，完善量效并重的考核辦法和指標體系。加強門診支付方式改革，規范門診付費基本單元，對基層醫療服務可按人頭付費，積極探索將按人頭付費與慢性病管理相結合，對日間手術及符合條件的門診特殊病種，推行按病種或按疾病診斷相關分組付費。對不宜打包付費的門診費用，可按項目付費。探索開展符合中醫藥特點的醫保支付方式，落實國家發布中醫優勢病種支付政策，引導基層醫療機構提供適宜的中醫藥服務。增強支付方式改革對醫療服務的引導作用，開展支付方式績效考核和監管。（責任單位：市衛生健康委、醫保局）

20.加強醫保定點管理。全面落實醫療保障定點醫療機構、醫療保障定點零售藥店管理辦法，規范醫保定點協議管理，制定并定期修訂醫療保障服務協議范本，加強事中、事后監管。建立健全跨區域就醫協議管理機制。健全對定點醫藥機構的預算分配機制，堅持“以收定支、收支平衡、略有結余”的總額預算編制原則，完善分項分類預算管理辦法，健全預算和結算管理機制，制定完善總額預算管理辦法。明確醫?；饟芨稌r限，建立撥付報告制度，確保及時準確撥付。推進定點醫藥機構醫保精細化管理，支持“互聯網＋醫療”等新服務模式發展，實現線上線下診療服務統一管理。實行社會辦醫療機構與公立醫療機構同等醫保管理政策。健全定點醫藥機構激勵約束及退出機制，加強考核監督，完善定點醫藥機構績效考核，推動醫保定點管理與醫療質量、協議履行掛鉤。（責任單位：市醫保局、市場監管局，市稅務局）

21.建立健全協商談判機制。健全醫保經辦機構與定點醫療機構之間協商談判機制，強化醫保協議管理，優化醫藥機構定點申請、專業評估、協商談判等程序，平衡醫?；鸷歪t療服務機構利益，構建多方利益趨同的新型服務供需格局。建立針對不同支付方式的醫療服務行為監督管理辦法。健全醫?；鹋c醫療質量、協議履行績效考核結果相掛鉤機制，醫?；痤A付及結算管理機制。（責任單位：市醫保局、財政局、衛生健康委、市場監管局）

（五）建立科學合理的醫藥價格形成機制

22.持續深化藥械采購領域改革。全面推進藥品和醫用耗材集中帶量采購制度改革，落實國家組織藥品和高值醫用耗材集中采購政策，確保國家組織藥品和醫用耗材集中采購中選結果落地。配合省級完善集中采購配套政策，建立完善醫藥價格和信用評價制度，推進并規范醫?；鹋c醫藥企業直接結算，完善醫保支付標準與集中采購價格協同機制。健全與集中帶量采購相配套的激勵約束機制，落實醫保資金結余留用政策，推動集中帶量采購成為公立醫療機構醫藥采購的主導模式，鼓勵社會辦醫療機構、定點零售藥店參與集中帶量采購，促進中選產品優先、合理使用。力爭到2025年，公立醫療機構通過省級集中采購平臺采購藥品金額占全部采購藥品（不含中藥飲片）金額的比例預期達到90%、采購高值醫用耗材金額占全部采購高值醫用耗材金額的比例預期達到80%；藥品集中帶量采購品種預期達到500個以上；高值醫用耗材集中帶量采購品種預期達到5類以上。（責任單位：市醫保局、財政局、衛生健康委、市場監管局）

23.完善招標采購政策措施。堅持醫藥價格治理創新，配合省級加快建立權責對等、協調聯動的醫藥價格和招采信用評價制度，完善價格函詢、約談制度。配合推進建立招標、采購、交易、監督一體化的省級招標采購平臺，實現與醫保信息化平臺互聯互通，系統集成守信承諾、信用評級、分級處置、信用修復等機制，促進各方誠實守信，共同營造公平規范、風清氣正的流通秩序和交易環境，堅決遏制醫藥購銷領域商業賄賂。治理藥品和高值醫用耗材價格虛高。完善監督考核機制，規范配送行為，提高藥品和醫用耗材配送保障能力，保證基層用藥需求。（責任單位：市醫保局、衛生健康委、市場監管局，各縣、市、區醫藥機構）

24.完善醫療和醫藥服務價格形成機制。建立以市場為主導的藥品和醫用耗材價格形成機制、交易價格信息共享機制。加強醫療服務價格宏觀管理，完善定調價程序，探索適應經濟社會發展、更好發揮政府作用、醫療機構充分參與、體現技術勞務價值的醫療服務價格形成機制。緊緊圍繞深化醫藥衛生體制改革目標，完善醫療服務項目準入制度，持續加快審核新增醫療服務價格項目，促進醫療技術創新發展和臨床應用，提升醫療服務質量和水平。堅持“調放結合、協同配套、統籌兼顧、穩步推進”原則，按照“在總量范圍內突出重點、有升有降調整醫療服務價格”要求，積極穩妥推進醫療服務價格改革，同步強化價格與醫保、醫療、醫藥等有關政策銜接聯動，建立價格科學確定、動態調整機制，持續優化醫療服務價格結構。適應“互聯網+醫療健康”發展，完善“互聯網+”醫療服務價格項目管理。建立健全公立醫療機構藥品、醫用耗材采購價格監測和交易價格信息共享機制。加強總量調控、分類管理、考核激勵、綜合配套，提高醫療服務價格治理的社會化、標準化、智能化水平。（責任單位：市醫保局、衛生健康委、市場監管局，各縣、市、區醫藥機構）

（六）加快健全基金監管體制機制

25.實施基金監管全覆蓋工程，健全監管機制。全面推進智能監控，促使基金監管從人工抽單審核向大數據全方位、全流程、全環節智能監控轉變，實現系統監控全覆蓋、現場檢查全覆蓋、飛行檢查全覆蓋、社會監督全覆蓋、監督責任全覆蓋。（責任單位：市醫保局、公安局、衛生健康委、市場監管局，各縣、市、區醫藥機構）

26.健全風險評估預警機制，加強內部控制。加強醫療保障內部管理和職權運行風險點，建立流程控制、風險評估、運行控制、內審監督等內部控制工作機制，落實協議管理、費用監控、稽查審核責任。建立績效評價、考核激勵、風險防范機制，及時發現并有效防范化解安全隱患，確保不發生重大安全問題。梳理經辦環節風險點，促進內控機制有效運行。加強對醫療費用增長、基金收支和群眾負擔水平變化的監測評價，合理調控基金結余水平。（責任單位：市醫保局、衛生健康委、市場監管局，各縣、市、區醫藥機構）

27.明確基金監管責任。完善基金監管工作機制，將維護基金安全納入防范化解重大風險的重要內容。全面落實基金監管政府屬地責任，建立健全政府領導為召集人的打擊欺詐騙保工作聯席會議制度。強化醫保部門對基金監管的責任，加強內控制度建設，確保統籌地區內基金平穩安全運行。主動接受人大法律監督、政協民主監督和社會輿論監督。（責任單位：市醫保局、公安局、衛生健康委、市場監管局，各縣、市、區醫藥機構）

28.建立健全監督檢查制度。建立完善日常檢查、專項檢查、飛行檢查、重點檢查、專家審查等相結合的多形式檢查制度，健全“雙隨機、一公開”檢查機制，規范不同檢查形式的檢查對象、重點內容和工作流程，明確各方權利義務，確保公開、公平、公正。建立健全部門聯動機制，形成監管合力。加強基金監管行政執法與刑事司法有效銜接，加強刑紀銜接，按程序向公安機關依法移送涉嫌犯罪案件。（責任單位：市醫保局、公安局、衛生健康委、市場監管局，市紀委市監委，各縣、市、區醫藥機構）

29.完善社會監督制度。廣泛動員社會各界參與醫?；鸨O管，協同構建基金安全防線，實現政府治理和社會監督、輿論監督良性互動。完善欺詐騙保舉報獎勵制度。做好醫?；鸨O管典型案例的收集遴選，公開曝光重大典型案例。醫保經辦機構定期向社會公布參加基本醫療保險情況及基金收入、支出、結余和收益情況，接受社會監督。（責任單位：市醫保局、公安局、衛生健康委、市場監管局、信訪局，市委網信辦，市紀委市監委）

30.建立信用管理制度。完善醫療保障信用管理制度，形成信用承諾、信用評價、信息共享、結果公開、結果應用、信用修復等全鏈條閉環式信用監管，推動實施分級分類監管，在充分掌握信用信息、綜合研判信用狀況的基礎上，根據信用等級高低，對監管對象采取差異化監管措施。以相關結果為依據，按程序將性質惡劣、情節嚴重、社會危害大的醫療保障違法失信行為責任主體納入嚴重失信主體名單，依法依規實施失信聯合懲戒。建立藥品和醫用耗材生產流通企業等信用承諾制度，鼓勵行業協會開展自律建設，促進行業規范發展。（責任單位：市醫保局、發展改革委、衛生健康委、市場監管局，銀保監會保山監管分局）

31.強化醫藥機構醫?；鸸芾硎褂米月芍贫润w系建設。定點醫藥機構要建立基金管理使用內控制度，推進行業自律，強化風險防范意識，將醫?；鹗褂霉ぷ髦械倪`規風險作為防范重點，切實落實醫療機構自我管理主體責任。醫療機構要科學制定醫?；鹗褂眯袠I自律公約，敦促行業內全體成員自覺遵守公約，以簽訂責任書形式，層層壓實基金監管和使用主體責任。將行業自律公約納入醫務人員考核范疇，作為醫務人員、基金使用經辦人員晉級、提拔的重要依據，切實落實自我管理主體責任，不斷推進行業自律。（責任單位：市衛生健康委、醫保局，各縣、市、區醫藥機構）

（七）構建協同高效的醫藥服務供給體系

32.增強醫藥服務可及性。完善區域醫療衛生規劃和醫療機構設置規劃，健全城市三級醫院、縣級醫院和基層醫療衛生機構分工協作的現代醫療服務體系，支持整合型醫療服務體系建設，推進基層醫療機構發展和分級診療體系建設。促進定點醫藥機構行業行為規范、成本控制和行業自律。推行慢性病或特殊情況下的長處方制度。支持中醫藥傳承創新發展，強化中醫藥在疾病預防治療中的作用。推進醫療機構檢查檢驗結果互認。補齊緊缺醫療服務短板，促進特需醫療服務發展。鼓勵日間手術、多學科診療、無痛診療等醫療服務發展。優化藥品儲備結構，加強易短缺藥品的儲備和管理。支持藥店連鎖化、專業化、數字化發展，更好發揮藥店的獨特優勢和藥師作用。依托醫療保障信息平臺，支持電子處方流轉。（責任單位：市衛生健康委、醫保局，各縣、市、區醫藥機構）

33.支持生物醫藥和大健康產業發展。完善醫療服務價格政策和診療項目內涵外延，落實醫療服務價格動態調整機制，符合啟動條件的及時調整價格。優先將功能療效明顯、特色優勢突出的中醫醫療服務項目納入調價范圍，醫療機構炮制使用的中藥飲片、醫療機構制劑實行自主定價。健全完善醫保支付政策，支持民族醫藥發展，將適宜的中醫醫療服務項目和傣、彝、藏等民族醫新增醫療服務項目納入基本醫療保險支付范圍。規范中藥配方顆粒掛網和采購行為。持續優化生物醫藥和大健康產業營商環境，落實醫藥機構定點結果互認，對涉及生物醫藥、健康產業、醫養結合的醫療機構及時納入醫保定點，為生物醫藥產業和中醫藥事業發展營造良好氛圍。（責任單位：市醫保局、衛生健康委、市場監管局）

34.強化協商共治機制。探索第三方機構參與醫保協商共治工作機制，健全醫保部門、參保人代表、醫療保險研究會、醫學會、醫院協會、醫師協會、藥師協會、護理學會、藥品上市許可持有人、藥品生產流通企業等參加的協商機制。（責任單位：市醫保局、民政局、衛生健康委、市場監管局）

（八）構建堅實的醫療保障服務支撐體系

35.加強醫保經辦管理服務體系建設。實施醫療保障政務服務提升工程，落實全國醫療保障經辦公共服務和稽核監管標準體系。按照服務質量最優、所需材料最少、辦理時限最短、辦事流程最簡“四最”要求，取消法律法規及國家政策要求之外的辦理環節和材料。堅持傳統和新型服務方式相結合，落實政府服務事項網上辦理，推進“互聯網+公共服務”，通過窗口端、移動端、自助終端、服務熱線等多種服務模式，深化“一部手機辦醫?！睉?，構建多種形式的醫療保障公共管理服務平臺，實現省域內基本醫療保險、大病保險、醫療救助“一站式”結算。全力提升適老適殘服務水平。暢通并拓寬為老年人、殘疾人代辦的線下服務渠道，優化完善無障礙服務設施，開辟老年人、殘疾人優先辦理“綠色通道”。依托鄉鎮（街道）政務服務中心、村（社區）綜合服務中心，加強醫療保障經辦力量，大力推進服務下沉，把經辦服務體系向基層、農村、邊遠地區延伸，實現醫療保障熱線服務與“12345”政務服務便民熱線相銜接。力爭到2025年，全市約1000個行政村醫保門診電子結算全覆蓋。落實政務服務“好差評”制度，積極推進“跨省通辦”，提升醫保服務數字化水平。（責任單位：市醫保局、政務服務局，各縣、市、區人民政府）

36.創建醫保窗口示范點。落實國家制定的醫療保障業務、技術等標準，嚴格執行國家醫療保障基礎共性標準清單、管理工作標準清單、公共服務標準清單、評價監督標準清單，完善醫保信息業務編碼信息維護、審核工作機制，推動發揮醫療保障標準在規范行業行為和促進行業自律等方面作用，提供標準醫療保障服務。貫徹落實國家醫保局“十四五”醫療保障服務示范工程，在全市開展創建醫保服務窗口示范點、醫?；鶎臃帐痉饵c和醫保定點醫療機構示范點建設。到2023年底前，確保每個縣（市、區）至少有1個醫保示范點服務窗口；到2025年前，創建省級示范點1個；到2030年，全市20%的鄉鎮醫?；鶎臃帐痉饵c和10%的醫保定點醫療機構示范點全部建成；力爭到2035年，基本實現全市醫療保障服務標準化全覆蓋。全面實行醫保經辦服務窗口“綜合柜員制”，推廣“前臺一窗受理、后臺分級審核、限時統一反饋”的綜合柜員制經辦模式，公共服務事項“即時受理、限時辦結”，實現醫療保障政務服務事項窗口可辦率100%。（責任單位：市醫保局、政務服務局，各縣、市、區人民政府）

37.完善異地就醫直接結算服務。健全完善異地就醫直接結算制度，簡化異地就醫備案手續，完善醫療機構、經辦窗口、電話、線上客戶端、備案小程序等多渠道備案方式，積極推行備案承諾制。全面實行自助開通異地就醫直接結算服務，逐步實現住院、門診費用線上線下一體化的異地就醫結算服務。健全省內、跨省醫療保障直接結算互聯互通工作機制，推進門診費用跨省異地就醫直接結算，擴大異地就醫支付范圍。強化跨區域異地經辦服務能力，探索建立西南五?。▍^、市）跨區域醫療保障管理協作機制，全面提升跨省異地就醫結算管理服務能力。力爭到2025年，實現住院費用跨省直接結算率預期達到70%以上。（責任單位：市醫保局，各縣、市、區醫藥機構）

38.探索醫保經辦治理機制創新。健全共建共治共享的醫保治理格局，推進醫保經辦管理服務與各級政府政務服務、網上政務服務平臺銜接，鼓勵支持商業保險機構等社會力量參與醫保經辦管理服務。經辦力量配置不足的縣（市、區），可通過政府購買服務等方式，補齊基層醫療保障公共管理服務能力配置短板。明確政府購買醫療保障服務項目清單，探索部分政務服務事項委托定點醫療機構辦理，逐步建立醫保經辦機構、社會專業服務機構共建共治共享的醫保治理格局。（責任單位：市醫保局、財政局、政務服務局，銀保監會保山監管分局）

（九）健全信息平臺建設促進智慧醫保發展

39.實施“智慧醫?！苯ㄔO工程。建成醫療保障信息平臺，支持應用多級部署、數據兩級集中，推進公共服務、經辦管理、智能監控、宏觀決策系統建設和實施應用。完善智慧醫保信息系統基礎建設，助力全省醫療保障信息互聯互通。按照《國家醫療保障局關于印發加強網絡安全和數據保護工作指導意見的通知》（醫保發﹝2021﹞23號）要求，建立完善智慧醫保平臺網絡安全體系，加強數據分級保護，嚴格規范醫保數據管理和應用權限，依法保護參保人員基本信息和數據安全。推動實現醫療保障信息平臺安全可管理、風險可控制的目標。以運維管理制度為法則，運維管理組織為保障，規范運維流程，嚴格質量監督，強化考評管理，建立完善運維服務管理體系。力爭到2025年，醫療保障政務服務事項線上可辦率100%。（責任單位：市醫保局、公安局、財政局、政務服務局，市委網信辦）

40.完善“互聯網+醫療健康”醫保管理服務。推進“互聯網+醫療健康”發展，在實現優質醫療資源跨區域流動、促進醫療服務降本增效和公平可及、改善患者就醫體驗、重構醫療市場競爭關系等方面發揮積極作用。完善“互聯網+醫療健康”醫保服務定點協議管理。健全完善“互聯網+”醫療服務價格和醫保支付政策，將醫保管理服務延伸到“互聯網+醫療健康”醫療行為，形成較為完善的“互聯網+醫療健康”醫保政策體系、服務體系和評價體系。建立完善國家醫保談判藥品、特殊病慢性病藥品“雙通道”保障機制，探索醫療機構處方與藥品零售信息共享。（責任單位：市醫保局、財政局、衛生健康委，市委網信辦，各縣、市、區醫藥機構）

41.做好標準化貫徹實施。執行醫療保障統一業務標準和技術標準，統籌推進國家醫療保障基礎共性標準清單、管理工作標準清單、公共服務標準清單、評價監督標準清單落地實施，動態維護醫保藥品、醫用耗材、醫療服務項目分類與代碼等15項醫保業務信息編碼標準。強化標準實施與監督，推動醫療保障標準在醫保管理和服務領域規范執業行為、促進行業自律等方面更好發揮作用。建立醫保信息業務編碼動態維護機制，更好發揮編碼標準在醫療保障治理和公共服務中的支撐作用。（責任單位：市醫保局、財政局、衛生健康委，各縣、市、區醫藥機構）

42.推進醫保電子憑證普遍應用。實現所有醫保經辦機構和定點醫藥機構支持醫保電子憑證應用，拓展醫保電子憑證應用場景，實現醫保移動支付，人臉識別支付、推進醫保電子憑證在公共服務方面發揮更大作用。加快形成以醫保電子憑證為載體的醫?！耙淮a通”服務管理新模式。（責任單位：市醫保局、財政局、衛生健康委，市委網信辦，各縣、市、區人民政府及醫藥機構）

三、組織保障

（一）加強組織領導

各責任單位要壓實主體責任，按照職責分工制定相關工作方案，做好改革工作的組織實施與監督。責任單位中排在第一位的為牽頭單位，要加強組織協調，強化部門聯動，形成工作合力，共同推動工作開展。

（二）強化資金保障

各級財政部門要按照中央和省各項規定，嚴格落實各級財政補助資金。對于重點工程項目，牽頭部門要積極爭取有關部門對醫療保障事業的支持，強化前期規劃，實行掛圖作戰、倒排工期、銷號管理，力爭提前完成工作任務。

（三）做好輿論引導

各責任單位要通過多渠道大力宣傳醫療保障政策，及時準確發布權威信息，加強網絡輿論引導，及時回應社會關切，積極營造醫保、醫療、醫藥協同改革的良好氛圍，為深化醫療保障制度改革提供良好輿論環境。